敘事醫(yī)學如何更好地診療治�。ù蠼】涤^察·聚焦敘事醫(yī)學①）

　　圖為工作中的商洪才。

　　受訪者供圖

　　隨著生物醫(yī)學模式向人文醫(yī)學服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療團隊不僅要對患者的病痛做出回應(yīng)，也應(yīng)對其心理給予足夠的關(guān)注。敘事醫(yī)學的理念在中國不少醫(yī)院已經(jīng)推行多年，體現(xiàn)之一就是傾聽患者心聲，撰寫敘事醫(yī)學病歷，又稱“平行病歷”——用非技術(shù)性語言敘寫患者的故事和體驗。

　　顯而易見，這樣的做法能夠加深醫(yī)患之間的互信。那么，敘事醫(yī)學能否在中國實現(xiàn)持久發(fā)展呢?它到底能改變什么呢?本報記者就此采訪了北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院常務(wù)副院長商洪才，請他來答疑釋惑。

　　再現(xiàn)疾病故事，反思醫(yī)療行為

　　記者：敘事醫(yī)學這個概念是西方學者提出的，您可否具體闡釋一下其內(nèi)涵?它的本質(zhì)是什么?中醫(yī)是否有相應(yīng)的理念可以與之承接?或者說中國接受這個概念有無傳統(tǒng)作為基礎(chǔ)?

　　商洪才：敘事醫(yī)學最早由美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡倫提出來，是通過醫(yī)生對患者疾病故事的關(guān)注，反思和再現(xiàn)所看到的及聽到的，與患者及其家屬產(chǎn)生信任與共情。

　　敘事醫(yī)學和中醫(yī)學的學科特點有諸多相似之處。中醫(yī)學的理論基礎(chǔ)是天人合一整體觀和辨證論治的結(jié)合。中醫(yī)學從整體看待疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，通過望、聞、問、切多個環(huán)節(jié)采集豐富的診療信息，包括涉及“無形敘事”與“有形敘事”的目光、身體、語言等全方位的交流，以充分了解患者的情志及社會環(huán)境因素來指導中醫(yī)個體化的臨床診療實踐。敘事醫(yī)學是通過了解患者的生物、心理及社會因素來了解患者患病及診療過程，是以患者為中心的，并且強調(diào)對患者的共情。

　　敘事醫(yī)學的一個重要實踐是平行病歷——醫(yī)生使用非技術(shù)性語言記錄患者的發(fā)病經(jīng)歷及診療過程，這種形式強調(diào)患者個體的獨特性以及醫(yī)生在這個過程中的共情與反思。

　　傳統(tǒng)中醫(yī)的醫(yī)案醫(yī)話也是醫(yī)者記錄的對自身診療思維的反思和提升的過程，一般包括醫(yī)生對疾病診療的全過程、療效分析、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以及對患者生平經(jīng)歷、社會環(huán)境、人際關(guān)系及情感狀態(tài)的記錄和描述。

　　因此，敘事醫(yī)學雖然是由西方學者提出來的概念，但在中醫(yī)學的漫長發(fā)展過程中，二者無論是從形式上還是理念上，都有異曲同工之妙。對于中醫(yī)學者來說，在其診療實踐過程中，也在不同程度上踐行著敘事醫(yī)學的理念。

　　敘事醫(yī)學涉及診斷、治療的整個環(huán)節(jié)

　　記者：敘事醫(yī)學是否單純就是指對患者在精神上給予撫慰?它與診療技術(shù)、藥物施用等有什么關(guān)系?

　　商洪才：敘事醫(yī)學不只是對患者在精神上給予撫慰，而是涉及診療的整個環(huán)節(jié)。在診斷、治療的過程中，需要醫(yī)生與患者密切合作，以解決患者面臨的敘事困境。對此，敘事醫(yī)學學者提出了六大原則——獲取、提問、訪問、評估、應(yīng)用、協(xié)助。

　　獲取，即醫(yī)生需要獲取足夠的信息了解患者的擔憂。而患者希望得到答案的問題就在他們的故事里。因此，在診斷的過程中，醫(yī)生可以在診療中增加合理的問題，以明確診斷，但是不應(yīng)該忽視或貶低患者的敘事困境。而在制定治療方案時，醫(yī)生需要追蹤敘事線索，讓患者定義他們愿意考慮的治療方法。要理解患者關(guān)注的敘事基礎(chǔ)，讓患者把故事講到該講的地方。

　　提問，即根據(jù)患者的擔憂，醫(yī)生同時進行敘事性和臨床性的思考，以提出適當?shù)膯栴}。醫(yī)生需要與患者合作，將患者的困境重新描述為臨床問題。但是需要注意的是，醫(yī)生往往關(guān)注的是以疾病為導向的替代指標，如糖尿病治療中糖化血紅蛋白往往用于評價糖尿病的治療效果。但對患者而言，他們關(guān)心的結(jié)局指標可能是病死率或生活質(zhì)量，患者關(guān)注糖化血紅蛋白，也往往是醫(yī)生告訴他們這個指標的重要性。因此，醫(yī)生提問時應(yīng)關(guān)注患者最關(guān)心的問題，最終，通過診斷性問題及治療性問題的格式化，進一步尋找證據(jù)以進行明確診斷或給患者提供合適的治療。

　　訪問，即醫(yī)生通過文獻檢索獲取與問題相關(guān)的信息。獲取信息雖然是一個獲取證據(jù)的過程，但是也有敘事方面的內(nèi)容，如醫(yī)生通過傾聽患者的故事進入患者生活體驗的世界;醫(yī)生向患者解釋相關(guān)的臨床問題，患者進入醫(yī)生信息來源的世界，從而形成醫(yī)患共同構(gòu)建的敘事。

　　評估，即評估信息的質(zhì)量。醫(yī)生需要通過相關(guān)的評估工具，對診斷性及治療性問題的信息來源進行質(zhì)量評估，以助共同建構(gòu)的敘事。在評估信息質(zhì)量時，也同樣存在敘事方面行為。當醫(yī)生描述醫(yī)學知識時，好像他們對“正確治療”的把握遠遠超過研究文獻所支持的。這種情況下患者往往會接受醫(yī)生的說法�；蛘�，患者在診療后尋求不同專家的意見。而探求是什么證據(jù)導致不同專家提出的不同建議，不僅可以使專家保持權(quán)威，也讓病人決定專家的建議是否適用于他們的生活。另外，醫(yī)生也需要考慮，他們是否相信證據(jù)的結(jié)論?如果他們不相信，為什么要讓患者相信?當我們研究證據(jù)時就會意識到，研究者也會編故事。科學在產(chǎn)生證據(jù)的過程中有相當多的主觀性，因此，在醫(yī)療實踐中，不應(yīng)當賦予科學過高的地位，而低估患者的故事。

　　應(yīng)用，即將信息應(yīng)用于臨床。在診斷方面應(yīng)注意，診斷是由醫(yī)生決定的，而不是檢查決定的，因此需要考慮檢查措施的敏感性和特異性。此外，檢查結(jié)果是陽性的不一定患病，檢查結(jié)果是陰性的不一定沒患病。在治療方面，不同研究報告的結(jié)局指標不同，有些是患者報告的結(jié)局，而更多的是疾病導向的結(jié)局，需要從中選擇與疾病最相關(guān)、患者最關(guān)心的結(jié)局指標。將信息應(yīng)用于臨床也同樣有敘事方面的內(nèi)涵，因為基于證據(jù)作出臨床決策，會直接影響患者下一步的行動。在敘事術(shù)語中，這是轉(zhuǎn)折的時刻。將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床問題是一種伏筆，醫(yī)患共同建構(gòu)的敘事由此出現(xiàn)。

　　協(xié)助，即協(xié)助患者進行決策。這是一個敘事和證據(jù)整合的過程。在診斷過程中，醫(yī)生將證據(jù)引入以關(guān)心為中心的護理，在敘事語境中嵌入數(shù)據(jù)，可使患者更容易理解證據(jù)是如何與他們的故事相關(guān)的。這將從患者的角度產(chǎn)生問題，并幫助醫(yī)生理解如何以一種對病人有意義的方式呈現(xiàn)信息。在治療決策中，醫(yī)生將風險信息傳遞給患者，向患者解釋不確定性，通過使用身體語言、風險敘事、討論治療方案的不確定性，使不確定性個人化。證據(jù)因此在敘事框架中得以位置化和語境化。

　　減少潛在的醫(yī)療資源和研究經(jīng)費浪費

　　記者：可否介紹一下敘事醫(yī)學在中國目前的推廣傳播情況?具體到東直門醫(yī)院，是如何將其融入在醫(yī)院日常運作之中的?

　　商洪才：敘事醫(yī)學目前在國內(nèi)越來越受到重視。國內(nèi)一些有條件的醫(yī)院開展的舒緩醫(yī)學中心是實踐敘事醫(yī)學的一種很好的方式，但是受很多條件的限制，如多學科交叉人才的短缺、政策及效益等方面因素影響，發(fā)展相對緩慢。近幾年，一些醫(yī)學團體相繼成立敘事醫(yī)學分會，這將會在更廣的范圍內(nèi)推廣應(yīng)用敘事醫(yī)學。

　　2017年6月29日，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院即召開了“敘事醫(yī)學與中醫(yī)平行病歷構(gòu)建研討會”，中醫(yī)敘事醫(yī)學實踐就此拉開帷幕。此外，我們團隊也將敘事醫(yī)學與循證醫(yī)學結(jié)合起來應(yīng)用到臨床研究的諸多環(huán)節(jié)，如醫(yī)患共建平行病歷、醫(yī)患共建臨床試驗方案設(shè)計、醫(yī)患共同決策模式構(gòu)建、臨床研究核心結(jié)局指標集構(gòu)建等，為敘事醫(yī)學的應(yīng)用提供了一些范例。

　　記者：您認為敘事醫(yī)學的最大價值何在?應(yīng)該如何進一步推廣?需要注意避免什么樣的誤區(qū)?

　　商洪才：敘事醫(yī)學的最大價值在于減少潛在的醫(yī)療資源和研究經(jīng)費浪費。在臨床實踐中應(yīng)用敘事醫(yī)學，不僅能幫助患者選擇最佳的治療方案，對于一些經(jīng)歷敘事困境的患者，可能僅僅通過敘事便能解決其問題，從而節(jié)省一些醫(yī)療資源。在臨床研究中應(yīng)用敘事醫(yī)學，開展以患者為中心的研究，能在最大程度上確保研究結(jié)果是患者所關(guān)心的結(jié)果，而不是醫(yī)生認為對患者有益但可能會增加患者負擔的結(jié)果。

　　目前在國內(nèi)要大力開展敘事醫(yī)學研究及實踐。國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心于2022年8月份發(fā)布了3個以患者為中心的臨床試驗相關(guān)指導原則，向公眾征求意見，這是對敘事醫(yī)學應(yīng)用的支持。然而，實踐敘事醫(yī)學勢必會增加醫(yī)護的負擔，因此需要減少醫(yī)護人員非醫(yī)療性工作，并給予一定的激勵措施。

　　在應(yīng)用敘事醫(yī)學的過程中，實踐者需要注意，敘事醫(yī)學不只是寫平行病歷，也不只是鼓勵和安慰患者、改善醫(yī)患關(guān)系，而是應(yīng)該貫穿診療的始終，以患者能接受的方式，解決患者最關(guān)心的問題。

（責任編輯：華康）